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互联网上网服务营业场所申请登记表
编码
申请单位  
营业场所
详细地址
 
法人代表   身份证号
移动电话   上网场所
固定电话		  
网
络
情
况		 接入
网络		 名称 (请注明)
网络地址段
或宽带账号
上网
方式		 (请注明)
规模 服务器
数量(台)		 终端数量
(台)		 营业面积
(平方)
人
员
情
况		  \  姓名 身份证号码 电话 专
兼职		 培训
状态
负责人
网络信
息安全
管理责
任人
专业技
术人员
以下内容由公安机关填写
县(区)级公安机关网监部门初审意见：
审核人签字：
日期：
（签章）
市级公安机关网监部门审批意见：
审批人签字：
日期：
（签章）
备注
附件：
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